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Bulletin d'adhésion
à
imprimer et à renvoyer à :
LAIA
/ Pascal Baffert
Place du Puits clos
31330 Galembrun
France
Nom, prénom : _______________________________________
Adresse : __________________________________________
________________________________________________
Téléphone :_________________________________________
E-mail :__________________________@_____________
Prénoms et dates de naissance de mes enfants
:
_______________ O école
O instruction en famille O établissement
à distance*
_______________ O école
O instruction en famille O établissement
à distance*
_______________ O école O instruction en famille
O établissement à distance*
_______________ O école O instruction en famille
O établissement à distance*
_______________ O école
O instruction en famille O
établissement à distance*
_______________ O école
O instruction en famille O
établissement à distance*
_______________ O école
O instruction en famille O
établissement à distance*
* merci de préciser l'établissement
à distance
O J'adhère à LAIA
au nom de tous les membres de ma famille. L'échéance annuelle
de la cotisation est le 1er mars. LAIA est une association reconnue d'intérêt
général, à ce titre, il est possible de recevoir un
reçu afin de bénéficier d’une déduction fiscale.
Je coche la période de mon adhésion et je
règle ma cotisation au prorata des mois restants et selon mon choix
fiscal :
O Avec
reçu fiscal :
Votre
cotisation est entièrement déductible : après déduction
fiscale de 66 %, le montant de la cotisation annuelle vous revient
à 24 € (ou au montant prévu selon le nombre de
mois restant). Le reçu sera adressé à l’émetteur
du chèque.
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O mars : 70,59 €
O avril : 64,71 €
O mai : 58,82 €
O juin : 52,94 €
O juillet : 47,06 €
O août : 41,18 €
O septembre : 35,29 €
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O octobre : 29,41 €
O novembre : 23,53 €
O décembre : 17,65 €
O janvier : 82,35 €
(jusqu'à février
2013)
(jusqu'à février
2013)
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O Sans reçu fiscal
:
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O mars : 24 €
O avril : 22 €
O mai : 20 €
O juin : 18 €
O juillet : 16 €
O août : 14 €
O septembre : 12 €
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O octobre : 10 €
O novembre : 8 €
O décembre : 6 €
O janvier : 28 €
(jusqu'à février
2013)
O février : 26 €
(jusqu'à février
2013)
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Total : ____________ € (chèque libellé à
l'ordre de LAIA)
(pour les paiements par virement nous contacter)
Je désire figurer
dans l'annuaire des membres de LAIA
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O oui O non
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Je souhaite être inscrit
sur la liste de discussions de LAIA
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O oui O non
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Ce que j'attends de LAIA : _________________________________________________
_________________________________________________
Comment j'ai connu LAIA : ___________________________________________________
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